Form Pendaftaran VSI Yusuf Mansur

Kopi aja form dibawah ini, terus simpan di Ms. Word kemudian isi datanya, setelah selesai diprint kemudian serahkan aja ke gurutomo:

Formulir Pendaftaran

• Info VSI
  diperoleh melalui *
  Iklan Media

  Berita

  Email

  Broadcast

  SMS

  Kantor VSi

  Social Media

  Lain-lain

• DATA PRIBADI

• Nama *
• Nomor Tlp/HP *
  
  

  Isikan angka tanpa spasi
• Jenis Kelamin *
• No KTP/SIM *
  
  

  Masukan angka tanpa spasi
• Pendapatan Bulanan *
  Rp. 1 - 4 jt

  Rp. 4 - 8jt

  Rp. 8 - 15jt

  > Rp. 15jt
• Status Pernikahan *
• Agama *
• Ahli Waris
  
  

  Masukan nama ahli waris (Istri/Suami/Anak)
• No. Tlp/HP

• DATA ALAMAT

• Alamat *
  Kota Provinsi Kode Pos Country
• Tanggal Lahir *
  DD / MM / YYYY
• Email

• DATA BANK

• Nama Pemilik *
• Nama Bank *
• Cabang
• Nomor Rekening *
  
  

  Masukan nomor tanpa spasi

• PROGRAM UANG DIGITAL

• Kebutuhan Rutin Pembayaran Per Bulan

  Listrik
  Tlp Rumah
  Tlp seluler
  Kredit/Cicilan
  Sedekah
  Lain-lain
  TOTAL

• Pilihan Paket / Program *
  Basic (Rp. 275.000)

  Platinum (Rp. 4.125.000)

  Silver (Rp. 825.000)

  Titanium (Rp. 8.525.000)

  Gold (Rp. 1.925.000)